Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
Localidad (Ciudad, Provincia, País):
Correo electrónico:
Número de celular completo
(por posible comunicación vía whatsapp):
1. ¿Le han diagnosticado infección por Corona Virus (CoVid – 19)?
SI
NO
¿Cuándo?
2. A continuación describa los síntomas respiratorios que padece.
3. ¿Presenta tos?
SI
NO
¿Es seca?
SI
NO
¿Con catarro?
SI
NO
4. ¿Expectoración? Trate de describir el color, consistencia, etc.
5. ¿Tiene o tuvo fiebre?
SI
NO
6. ¿Qué temperatura? ¿Desde cuándo la tiene? ¿Tomó algún medicamento para mitigarla? ¿Qué tomó?
7. ¿Tiene alguna dificultad para respirar? Descríbala.
8. ¿Presenta o presentó en los últimos 10 días enrojecimiento o irritación en los ojos?
9. ¿Presenta dolor de garganta o dificultad para tragar?
10. ¿Presenta secreción nasal?
SI
NO
11. ¿Presenta alga dificultad en la percepción de los olores y/o sabores de aparición reciente?
SI
NO
12. ¿Siente malestar corporal, falta de fuerzas, dolores musculares o de huesos?
13. ¿En la última semana, ha padecido algún tipo de emociones negativas?
14. ¿En la última semana, ha padecido algún tipo miedos? ¿De qué tipo?
15. A la muerte:
SI
NO
Si es posible, enumerar del 1 al 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16. Al sufrimiento:
SI
NO
Enumerar del 1 al 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
17. Preocupaciones por sus seres queridos:
SI
NO
Enumerar del 1 al 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18. A los problemas económicos (dificultades económicas, ruina económica, etc):
SI
NO
Enumerar del 1 al 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19. Algún otro tipo de miedo o preocupación:
20) Medicamentos que toma actualmente:
21) ¿Consume drogas o algún tipo de bebidas o sustancias tóxicas?
